冬藏萬物，歲月沉香，新年伊始，萬象更新。

在2024年元旦假期，佛山市民又收到一份新的醫(yī)保健康“大禮包”——全新升級后的《佛山市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》于2023年12月31日正式實施。

新辦法進一步健全了我市門診特定病種的醫(yī)療保障機制，擴大政策受益面，有力減輕全市慢病患者的醫(yī)療費用負擔，以“優(yōu)化、促進、提升、改革”為原則，同時堅持“加量不加價”，全面提升保障待遇、優(yōu)化門特服務、規(guī)范就醫(yī)管理，更好滿足群眾的訴求和期盼。

市醫(yī)保局相關負責人介紹，新辦法優(yōu)化提升亮點可總結為“三提三放三優(yōu)化”，主要聚焦解決群眾關心醫(yī)藥費用負擔問題，并簡化經(jīng)辦服務流程。

比對新舊門特政策，新辦法適度調(diào)高了病種年度最高支付限額，全力保障參保人在常見病多發(fā)病的門特權益。以支付限額最高的為基數(shù)，每增加一個病種，按照增加病種限額的30%增加年度支付限額，部分單個病種的年度支付限額提高了，同時確診多個門特病種的參保人員年度最高支付限額也提高。對于多病種門特患者，可享受支付額度按一定比例疊加計算的福利，例如患者同時有高血壓、糖尿病，之前限額為5000元，新增提高到7800元。

此外，部分病種以及乙類藥品報銷比例提高，個人自付部分減少了。精神類和結核類門特在三級醫(yī)院支付比例由85%提到90%；藥品、醫(yī)用耗材、診療項目支付標準與住院管理辦法保持一致，乙類藥品納入比例由90%提高到95%。同時，家庭醫(yī)生簽約的門特病種保障范圍擴大。由原僅有高血壓、糖尿病兩個病種納入家庭醫(yī)生簽約范圍，將慢性阻塞性肺疾病、冠心病、慢性心功能不全等病種納入家庭醫(yī)生簽約范圍。

在經(jīng)辦服務流程上，最大的變化是簡化了群眾享受待遇辦理程序。例如，原年度內(nèi)選定醫(yī)療機構只能變更一次，調(diào)整為年內(nèi)可變更3家定點醫(yī)療機構；增加異地就醫(yī)管理規(guī)定，增加家庭醫(yī)生簽約病種和外配處方等。方便參保人基層就醫(yī)，促進分級診療；提升信息化管理，提高經(jīng)辦服務效能。

醫(yī)?；菝裾邚挠械絻?yōu)，這兩年來佛山市醫(yī)保局大力破解醫(yī)保改革發(fā)展難題，堅持以“但愿人健康、醫(yī)保共擔當”干勁和闖勁，在健全多層次醫(yī)療保障體系方面持續(xù)發(fā)力，兜牢民生底線，讓群眾的健康之路更有“醫(yī)靠”，讓發(fā)展成果更多更公平惠及人民群眾。

醫(yī)保健康“大禮包”新政問答：

1、新《門特管理辦法》出臺背景和目的是什么？

佛山市醫(yī)療保障局黨組書記、局長林劍偉：

門診特定病種待遇保障是基本醫(yī)療保險制度的重要組成部分，是對門診醫(yī)療費用的有效保障。2021年起，我市施行的《門特管理暫行辦法》，將糖尿病、高血壓等60多個病種納入門診特定病種保障范圍，為提高我市參保人員的門特醫(yī)療保障水平發(fā)揮了重要作用。但是，隨著社會經(jīng)濟的進步，人民群眾對健康生活有了更高的追求，對門特待遇有了新的期望。

黨的二十大報告提出“堅持預防為主，加強重大慢性病健康管理，提高基層防病治病和健康管理能力”。新《門特管理辦法》是我局貫徹落實黨的二十大報告的重要舉措，是進一步完善基本醫(yī)療保險政策，規(guī)范我市門診特定病種管理，減輕基本醫(yī)療保險參保人員的門診特定病種醫(yī)療費用負擔的重要政策。出臺該辦法，目的是通過優(yōu)化待遇結構、傾斜基層政策、改革支付方式、提升經(jīng)辦服務，實現(xiàn)“降低門特重大病發(fā)生率、促進門診分級診療、提升門特基金使用效率、提高群眾門特獲得感”的保障目標。

2、2023年，我市密集出臺一攬子提升醫(yī)保待遇利好政策，這些醫(yī)保健康“大禮包”的背后有何用意？

佛山市醫(yī)療保障局黨組書記、局長林劍偉：

繼“健康·佛醫(yī)保”保障提升，“住院管理辦法”和“大病保險管理辦法”優(yōu)化后，此次《門特管理辦法》的制定和實施是醫(yī)保部門在推動實現(xiàn)廣大市民“看得上病、看得起病、看得好病”目標持續(xù)發(fā)力的新舉措，是我們構建具有佛山特色的多層次醫(yī)療保障體系“四梁八柱”的重要一環(huán)。

經(jīng)過近兩年的改革探索，佛山已逐步建立起醫(yī)療保障制度的“四梁八柱”，即“基本醫(yī)療+補充醫(yī)療+商業(yè)健康醫(yī)療+醫(yī)療救助”為主體的多層次醫(yī)療保障體系的4個層面，以及8項基本制度。

目前，已有門診共濟、生育辦法、門特辦法、住院辦法、大病辦法、“健康·佛醫(yī)?！钡?項制度完成重構，這標志著我們佛山醫(yī)療保障制度朝著高質量發(fā)展的目標日趨完善。

3、2024年，結合我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，還將出臺哪些醫(yī)保惠民政策?

佛山市醫(yī)療保障局黨組書記、局長林劍偉：

醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排。黨中央、國務院高度重視醫(yī)療保障工作，習近平總書記指示將醫(yī)療保障工作作為重要的民生保障制度安排，《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》等重要文件的出臺，為醫(yī)保事業(yè)改革發(fā)展作了全面系統(tǒng)的頂層設計，明確了發(fā)展方向和目標。

2022年，我市制定《佛山市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》，系我省首個由地級市層面出臺的有關醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的規(guī)劃。該規(guī)劃明確提出，大力推進“公平、高效、法制、安全、智慧、協(xié)同”六個醫(yī)保建設和醫(yī)療保障治理體系、治理能力現(xiàn)代化，全面建成制度合理、結構優(yōu)化、治理高效的具有佛山特色的多層次醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)更好保障“病有良醫(yī)”的目標，不斷提升人民群眾健康水平和醫(yī)療保障獲得感，為我市成為地級市推進基本公共服務均等化領頭羊、提升基層醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務水平貢獻醫(yī)保智慧和力量。

接下來，佛山市醫(yī)保局將大力推動參保管理和醫(yī)療救助辦法兩個政策的修訂完善和落地實施，探索推動慈善捐贈和醫(yī)療互助的健康發(fā)展，讓多層次醫(yī)保體系更加系統(tǒng)完善、更加有序銜接、更加堅實有力，穩(wěn)穩(wěn)托起全市近千萬市民的“健康夢”。

文/佛山市新聞傳媒中心記者唐格楨 通訊員佛醫(yī)保宣

編輯丨朱韻耀