歲末年初，寒冬時節(jié)，佛山人民接連收到多份暖心的健康“大禮包”。

1月1日，佛山市醫(yī)保局工作人員到社區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)督導(dǎo)《佛山市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》新政實施首日情況。

從2023年12月1日起，《佛山市基本醫(yī)療保險住院管理辦法》（簡稱《住院辦法》）《佛山市大病保險管理辦法（2023年版）》（簡稱《大病辦法》）正式實施；從2024年1月1日起，《佛山市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》（簡稱《門特辦法》）也正式實施。一系列醫(yī)保新政密集出臺，充分釋放醫(yī)保制度改革紅利，讓廣大群眾真正“看得上病、看得起病、看得好病”。

佛山市醫(yī)療保障局黨組書記、局長林劍偉表示，“十四五”期間，佛山已逐步建立起醫(yī)療保障制度的“四梁八柱”，即以“基本醫(yī)療+補充醫(yī)療+商業(yè)健康醫(yī)療+醫(yī)療救助”為主體的多層次醫(yī)療保障體系的4個層面以及8項基本制度。目前已有門診共濟、生育辦法、門特辦法、住院辦法、大病辦法、“健康·佛醫(yī)保”等6項制度完成重構(gòu)，標(biāo)志著佛山醫(yī)療保障制度日趨完善。

在佛山市深化醫(yī)療保障制度改革五周年之際，佛山市醫(yī)療保障局切實以實際行動詮釋“但愿人健康 醫(yī)保共擔(dān)當(dāng)”的初心使命。

升級醫(yī)保政策釋放改革紅利

醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排。近年來，全民醫(yī)療保障制度改革持續(xù)推進，在破解看病難、看病貴問題上取得了突破性進展。

2022年以來，佛山市先后出臺實施《佛山市基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細(xì)則》《佛山市職工生育保險管理辦法》以及推出“健康·佛醫(yī)?！保霰Ｕ虾徒?jīng)辦服務(wù)實現(xiàn)進一步優(yōu)化提升。

近日，佛山再次密集推出三項醫(yī)保新政：《佛山市基本醫(yī)療保險住院管理辦法》《佛山市大病保險管理辦法（2023年版）》《佛山市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》，這背后有著重要考量和深遠(yuǎn)意義。

這是佛山貫徹國家醫(yī)保制度改革部署的務(wù)實行動——

《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出分類保障、大病保障等要求，佛山出臺的《住院辦法》《大病辦法》《門特辦法》，正是落實了國家要求，進一步完善基本醫(yī)療保險制度。

這是佛山落實省醫(yī)保待遇清單要求的具體舉措——

佛山全面梳理與《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案》要求不相符的制度政策，及時完成清理規(guī)范，制定《住院辦法》《大病辦法》《門特辦法》。

這是佛山更好滿足人民醫(yī)療新需求的應(yīng)有之義——

此前，基本醫(yī)療保險、大病保險、門診特定病種都有相關(guān)管理辦法，但隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，人民群眾對醫(yī)療保障政策提出了新要求。佛山在原政策實行多年取得的成效基礎(chǔ)上，進一步完善升級政策。

在全國醫(yī)保制度改革向深水區(qū)挺進之時，佛山以實際行動投身改革浪潮，認(rèn)真謀劃出臺《住院辦法》《大病辦法》《門特辦法》，充分釋放醫(yī)保制度改革紅利，讓參保群眾有更多獲得感和幸福感。

職工居民住院報銷比例均超六成

佛山是一座功夫之城。新時代的“佛山功夫”，推動這座城市改革發(fā)展各項事業(yè)邁上新臺階。佛山醫(yī)保人也把這種精益求精、與時俱進的功夫精神用在提升醫(yī)保待遇上，通過出臺《住院辦法》《大病辦法》《門特辦法》，讓改革發(fā)展成果更多更公平惠及人民群眾，讓群眾的健康之路更有“醫(yī)靠”。

細(xì)讀佛山這三份醫(yī)保新政，可以發(fā)現(xiàn)至少有三大亮點。

第一，政策有力度。比如，《住院辦法》將最高支付限額從原來職工居民統(tǒng)一定額（最高30萬元）調(diào)整為在職職工、退休職工、居民三種不同限額，并都給予適當(dāng)提高。2024年在職職工最高支付限額約54萬元，退休職工最高約60萬元，居民最高約44萬元?！洞蟛∞k法》將年度最高支付限額由原規(guī)定定額40萬元提高至本市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的7倍，2024年約為76萬元?！堕T特辦法》也適度調(diào)高病種年度最高支付限額，在分類保障的原則上，全力保障參保人員常見病多發(fā)病的門特權(quán)益。

自三項政策出臺實施以來，職工、居民住院實際報銷比例分別為68.46%、65.81%，同比增加10.96%、4.16%。職工、居民醫(yī)保大病保險支付金額分別同比增加58.46%、87.88%。職工、居民醫(yī)保門特實際報銷比例分別為75.80%、76.73%，同比增加9.82%、6.69%。一個個數(shù)據(jù)背后，反映了就醫(yī)參保人醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)大幅減輕。

第二，政策有廣度。比如，《大病辦法》在擴大大病保險保障范圍中，新增“基本醫(yī)療保險先行自付費用”“基本醫(yī)療保險住院起付標(biāo)準(zhǔn)及以下費用”“基本醫(yī)療保險門診特定病種支付限額以上費用”納入大病保險保障費用范圍?！堕T特辦法》放寬家庭醫(yī)生簽約服務(wù)病種范圍，由原僅有高血壓、糖尿病兩個病種，增加慢性阻塞性肺疾病、冠心病、慢性心功能不全三個病種。

患有感染性心內(nèi)膜炎的譚女士到佛山市第一人民醫(yī)院就醫(yī)，經(jīng)確診并住院治療兩個月后，總治療費用高達(dá)41.7萬元。由于譚女士是居民醫(yī)保參保人，此次醫(yī)療費用由基本醫(yī)療統(tǒng)籌報銷支付23.3萬元，大病保險報銷支付8.03萬元，報銷將近75%，個人僅需支付5.3萬元。

《住院辦法》在異地就醫(yī)規(guī)定方面擴大保障人群范圍，令在外地就醫(yī)的佛山參保人同樣享受到更多醫(yī)保待遇保障。

去年12月，因髂動脈瘤轉(zhuǎn)診備案到廣東省南方醫(yī)院的參保人李先生，經(jīng)診斷并住院治療后發(fā)生醫(yī)療費用總計17.85萬元。新政實施后，李先生的醫(yī)療費用由基本醫(yī)療基金支付11.69萬元、大病保險支付2.62萬元，報銷達(dá)到80%，個人僅需支付3.54萬元。

“生病最怕沒錢治，基本醫(yī)保確實幫我解決了很大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。經(jīng)過轉(zhuǎn)診備案，我在廣州就醫(yī)也非常方便，出院就可以直接結(jié)算?！崩钕壬f。

第三，政策有溫度。比如，此前居民生育住院醫(yī)療費用采用定額補助方式，此次《住院辦法》不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按比例報銷?！洞蟛∞k法》新增了孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童和返貧致貧人口三類大病保險傾斜對象?！堕T特辦法》明確，對于多病種門特患者，可享受支付額度按一定比例疊加計算的福利，例如患者同時有高血壓、糖尿病，之前限額為5000元，新政提高到7800元。

用好“佛山功夫”提升人民群眾的醫(yī)保待遇，充分體現(xiàn)佛山醫(yī)保部門在落實市第十三次黨代會提出的“十項民心工程”和辦好市政府2023年度十件民生實事上的積極作為，通過用心用情用力解民憂惠民生，讓幸福生活看得見、摸得著。

構(gòu)建“四梁八柱”多層次醫(yī)療保障體系

此次出臺的《住院辦法》《大病辦法》《門特辦法》，是佛山積極構(gòu)建覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系的一次生動實踐。

實際上，建立健全多層次醫(yī)療保障體系有著強烈的現(xiàn)實需要和緊迫性。在全民醫(yī)保體系已經(jīng)建成的大背景下，醫(yī)療保障體系的目標(biāo)開始從“病有所醫(yī)”向“病有良醫(yī)”提高升級，這意味著要建立高質(zhì)量、高效能的醫(yī)保制度體系。

作為廣東省和全國醫(yī)保改革先行地區(qū)之一，佛山近年來通過一系列舉措，建成了具有佛山特色的“四梁八柱”多層次醫(yī)療保障體系。佛山模式作為地區(qū)經(jīng)典案例被收入《中國醫(yī)療保障發(fā)展報告（2023）》向全國推廣。除此之外，佛山推進多層次醫(yī)療保障體系重構(gòu)，以下幾點亦是穩(wěn)固醫(yī)?！皹蛄骸钡闹刂兄?。

創(chuàng)新發(fā)展普惠性商業(yè)補充醫(yī)療保險，走在全國前列——

2019年12月創(chuàng)新打造補充商業(yè)醫(yī)療保險“佛醫(yī)保”，個人年度最高報銷限額320萬元，有力降低患者尤其是重特大疾病患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，在國內(nèi)多次獲榮譽。2023年，“平安佛醫(yī)?！鄙墳椤敖】怠し疳t(yī)?！?，參保人員由1類拓展至5類，參保人數(shù)達(dá)143萬，為歷年最高。四年來，“健康·佛醫(yī)?！崩塾媴⒈Ｈ藬?shù)超過414萬人次，服務(wù)超過35萬人次。

建立健全綜合性醫(yī)療救助體系，罕見病救助全國領(lǐng)先——

近年來，佛山不斷完善醫(yī)療救助體系，不僅在全國率先將國家罕見病目錄中的病種全部納入醫(yī)療救助范圍，還突破原醫(yī)療救助必需參加醫(yī)保的限制，將沒有參加醫(yī)保的戶籍居民、罕見病群體、兩病兒童及因病返貧等群體都納入救助人群中。五年來，我市醫(yī)療救助政策累計救助超102萬人次，支出超3億元。

探索“三位一體”醫(yī)療保障綜合服務(wù)體系，共建多元健康格局——

佛山積極探索把市醫(yī)療保障協(xié)會、醫(yī)療保障慈善基金會、醫(yī)療保障綜合服務(wù)中心等組織納入到醫(yī)療保障綜合服務(wù)體系中，引導(dǎo)各類醫(yī)療保障資源積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。

目前，佛山多層次醫(yī)療保障制度的減負(fù)成效已經(jīng)顯現(xiàn)。去年，一名82歲老人因肺炎合并嚴(yán)重并發(fā)癥，長期住院治療，醫(yī)療費用共計200多萬元，基本醫(yī)保加大病保險報銷了70萬元，“健康·佛醫(yī)?！眻箐N了106萬元，整體報銷將近九成。

接下來，佛山還將大力推動參保管理和醫(yī)療救助兩項政策的修訂完善，探索推動慈善捐贈和醫(yī)療互助健康發(fā)展，讓多層次醫(yī)療保障體系更加系統(tǒng)完善、更加有序銜接、更加堅實有力。

出臺全省首個地級市醫(yī)保事業(yè)發(fā)展規(guī)劃

但愿人健康，醫(yī)保共擔(dān)當(dāng)。著力構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，是這五年佛山在醫(yī)保事業(yè)上擔(dān)當(dāng)作為的一個縮影。

佛山醫(yī)保部門深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大精神，全面落實省委“1310”具體部署和市委“515”高質(zhì)量發(fā)展目標(biāo)任務(wù)，扎扎實實走好新時代醫(yī)保趕考之路。

規(guī)劃是指引方向的航標(biāo)。2019年，佛山市醫(yī)療保障局成立后，系統(tǒng)性謀劃我市醫(yī)保事業(yè)發(fā)展，推動相關(guān)規(guī)劃從無到有。2022年，《佛山市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》出臺，系全省首個地級市出臺的醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，在佛山醫(yī)保事業(yè)發(fā)展史上具有里程碑意義。

《規(guī)劃》提出深入實施“930”工程，大力推進公平、高效、法治、安全、智慧、協(xié)同“六個醫(yī)保”建設(shè)等目標(biāo)任務(wù)。經(jīng)中期評估，《規(guī)劃》中18項關(guān)鍵指標(biāo)完成率超過72%，其中13個指標(biāo)已高于2025年目標(biāo)值。

伴隨著《規(guī)劃》深入實施，體系建設(shè)、機制創(chuàng)新等一系列重點工作蹄疾步穩(wěn)推進。

近年來，佛山穩(wěn)步提升基本醫(yī)保待遇水平，2023年普通門診待遇享受超4000萬人次，同比增長46.8%，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付同比增長236.9%，實際報銷比例同比增長超80%；生育保險政策范圍內(nèi)費用報銷比例達(dá)100%，產(chǎn)前定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)提高至原來的2.46倍，生育基金支出同比增加9.6%，人均享受生育津貼達(dá)2萬元。

作為廣東省唯一的DRG付費國家試點，佛山在2019~2022年共支付289萬份病例，醫(yī)?；鸶顿M218億元，有效推動醫(yī)院提升精細(xì)化管理水平和疑難重癥收治率。佛山DRG付費改革連續(xù)四年獲得國家評估優(yōu)秀，全市獲得醫(yī)?；鸾Y(jié)余留用的醫(yī)療機構(gòu)共91家，占總數(shù)的76.47%，共獲結(jié)余留用資金超3億元。2023年，佛山入選省醫(yī)療服務(wù)價格改革試點城市。

過去一年，佛山組織全市公立醫(yī)療機構(gòu)參與開展了8批次藥品和16批次醫(yī)用耗材集中帶量采購，藥品價格平均降幅52%，醫(yī)用耗材平均降幅61%，為群眾減負(fù)近14.35億元。其中，重點開展了口腔種植價格專項治理，單顆常規(guī)種植牙總費用從13000元左右降至7000元左右，預(yù)計全市每年可為患者節(jié)約費用近1.4億元。

佛山還在全省地級市中率先對市、區(qū)兩級113家開設(shè)住院業(yè)務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)、42家開通醫(yī)保統(tǒng)籌結(jié)算業(yè)務(wù)的門診部和11家“雙通道”定點零售藥店進行全覆蓋評價，并將評價結(jié)果與醫(yī)保支付政策相掛鉤。

激勵醫(yī)療機構(gòu)提升運營效率、扶持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展、建設(shè)“智慧醫(yī)?！?、守好群眾“看病錢”……在高質(zhì)量發(fā)展新征程上，佛山醫(yī)保部門各項工作可圈可點，交出了一份沉甸甸的“醫(yī)保答卷”。

悠悠萬事，民生為大。

期待佛山醫(yī)保部門始終堅持以人民為中心，不斷提升醫(yī)?；菝癖忝穹?wù)水平，讓生活、工作在這座城市的人民更有保障、更加幸福，共同創(chuàng)造這座城市更加美好的未來。

數(shù)讀2019~2023年佛山醫(yī)保工作成績

●醫(yī)?！笆奈濉币?guī)劃18項關(guān)鍵指標(biāo)已有72%達(dá)到2025年目標(biāo)值，醫(yī)保資金結(jié)余留用醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量超過75%。

●至2023年底，參保人數(shù)達(dá)659.38萬人；醫(yī)?；鹗杖朐龇?4%，支出增幅59%。

●定點醫(yī)藥機構(gòu)共5798家，增長78.29%，其中醫(yī)療機構(gòu)1247家，增長182.13%；零售藥店4551家，增長61.96%。

●952種集采藥品價格平均降幅52%，36類耗材價格平均降幅61%；單顆牙種植總費用下降近50%。

●分娩住院期間診治合并癥、并發(fā)癥費用等納入報銷，政策范圍內(nèi)費用報銷比例為100%。

●在職職工住院年度最高支付限額同比提升73.3%，退休職工提升90%，居民提升36.6%；大病政策年度最高支付限額同比提升82.5%。

●我市醫(yī)療救助政策累計救助超100萬人次，支出超3億元。全國率先將國家罕見病目錄125個病種以及24種藥品、治療性食品全部納入醫(yī)療救助范圍。

●“健康·佛醫(yī)?！眳⒈Ｈ藬?shù)達(dá)143萬人，增長54%；四年來，“佛醫(yī)保”服務(wù)理賠累計超過35萬人次。

●佛山醫(yī)保電子憑證激活592萬人，激活率92%，居全省第二位。佛山“粵醫(yī)?！蔽⑿判〕绦蛏暇€服務(wù)事項增至54項，完成“適老化”改造，基本實現(xiàn)群眾“零跑腿”。

●實現(xiàn)全市定點醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)督檢查全覆蓋，追回醫(yī)?；?.8億元。

文/佛山市新聞傳媒中心記者梁建榮

圖/市醫(yī)療保障局提供

編輯/蔡僑虹